FORMULAIRE SOUSCRIPTION AUTO MOTO

Recueil des besoins auto et moto

véhicule principal

« * » indique les champs nécessaires

1. Souscripteur

Civilité*

Mme

Nom*

Prénom Nom

Situation familiale*

Né(e) le*

Date de permis*

Ville de naissance*

Code postal ville de naissance*

Nom

Prénom de votre conjoint Nom de votre conjoint

Date naissance de votre conjoint*

Profession de votre conjoint*

2. Coordonnées

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2

Adresse*

Ville Code postal

Téléphone*

E-mail*

3. Véhicule à assurer

Type de véhicule*

4 roues

2 roues

Catégories de véhicules exclus à la souscription : Véhicules poids lourds de plus de 3.5 tonnes (PTAC: case F2 sur la carte grise), camions bennes, camions porte voiture, bétaillères, quads, voiturettes, engins de chantiers, dépanneuses, véhicules « plateau » (hors pick-up), véhicules classés « magasin » » funéraire » « frigorifique » » fourgon à température dirigée » « militaire » « incendie » « ambulance » en J3 sur la carte grise.

Marque*

Modèle*

Cylindrée en cm3*

Immatriculation*

Date de 1ère mise en circulation*

Date émission de la carte grise (ou date d'achat si carte grise non reçue)*

Mode d'acquisition du véhicule*

Comptant

Leasing

Crédit

Le véhicule a-t-il été transformé ?*

Oui

Non

Le véhicule ayant fait l’objet de modifications significatives, notamment les modifications de châssis, de performances, du cadre, des suspensions, du système de freinage, de dimensions, d’un débridage ou encore l’ajout d’un side-car doit justifier d’une carte grise conforme à ces modifications (article R322-8 du code de la route).

Description des transformations réalisées*

Le véhicule a-t-il une carte grise française ?*

Oui

Non

Le véhicule a-t-il un CPI en WW (Certificat Provisoire d'Immatriculation) ?*

Oui

Non

Conditions de souscription relatives aux véhicules en plaque étrangères

Nos conditions de souscription actuelles nous permettent d’assurer uniquement des véhicules en carte grise française ou disposant d’un certificat provisoire en WW. Pour obtenir un certificat en WW, vous pouvez vous adresser à notre partenaire cartegrise.com.

L’équipe Hervé Clavel Assurances

Le conducteur principal est ou sera le propriétaire du véhicule ?*

Oui

Oui, co-titulaire en leasing

Non

Le conducteur principal est ou sera le conjoint du propriétaire du véhicule ?*

Oui

Oui, co-titulaire en leasing

Non

La demande concerne un véhicule*

déjà assuré (véhicule assuré par ailleurs et qui vous souhaitez assurer au cabinet CLAVEL)

remplaçant l’actuel (véhicule qui vient remplacer votre véhicule principal déjà assuré)

supplémentaire (véhicule qui s’ajoute à vos véhicules actuels)

Le contrat est-il déjà résilié (ou en cours de résiliation) ?*

Oui

Non

Date de résiliation (effective ou prévue)*

Loi Hamon

Le contrat du client peut être résilié dans le cadre de la Loi Hamon. Pour rappel, la résiliation prendra effet 1 mois après l’envoi de la lettre recommandée. Si vous êtes dans ce cas, nous adapterons la date d’effet en conséquence.

L’équipe Hervé Clavel Assurances

Durée de détention du véhicule actuel (ou précédent)

S’il s’agit d’un véhicule supplémentaire à assurer, renseigner les antécédents du véhicule dont la détention est la plus longue.

Quel est l'assureur actuel du véhicule ?*

Renseigner la Compagnie d’assurance. exemple : Allianz, AXA; Crédit Mutuel, GAN, GENERALI, Groupama, MAAF, Matmut, MMA, Pacifica…etc.

Durée d'assurance chez l'assureur précédent*

Moins de 9 mois en continu

De 9 à 23 mois en continu

24 mois ou plus

Le souscripteur est le conducteur principal*

Oui

Non

Le souscripteur est le conjoint du conducteur principal*

Oui

Non

Conditions de souscription relatives au conducteur principal

Nos conditions de souscription actuelles ne nous permettent pas de garantir véhicule si le conducteur principal n’est pas le souscripteur ou son conjoint.

L’équipe Hervé Clavel Assurances

4. Conducteur Principal

Lieu d'obtention du permis de conduire*

Date d'obtention du permis de conduire*

Permis obtenu en conduite accompagnée*

Oui

Non

Catégories de permis détenus*

Assuré comme conducteur principal dans les 24 derniers mois*

Oui

Non

Durée d'assurance dans les 24 derniers mois*

moins de 9 mois en continu

de 9 à 23 mois en continu

24 mois et plus

Bonus-malus actuel :*

Si coefficient à 0.50 depuis le :*

Conditions de souscription relatives au bonus-malus

Nous vous rappelons que nos conditions de souscription ne nous permettent pas de garantir un conducteur dont le coefficient de réduction majoration serait supérieur à 0.70 (c’est-à-dire un bonus inférieur à 30%)

L’équipe Hervé Clavel Assurances

Type de logement*

Appartement

Maison

Autre

Dont le conducteur est*

Propriétaire

Locataire

Autre

Profession*

Quelle était votre profession lorsque vous étiez en activité ?*

Usage du véhicule*

PRIVE : Utilisation de votre véhicule à l’exclusion de tout déplacement professionnel ou vers votre lieu de travail.

PRIVE ET TRAJET DOMICILE-TRAVAIL : Usage Privé et trajets aller-retour du domicile à un ou plusieurs lieux de travail fixes.

PRIVE-PRO : Utilisation pour des déplacements privés et professionnels à l’exclusion des tournées régulières.

TOURNEES : Utilisation régulière du véhicule pour des déplacements de visite de clientèle, patients, agences, dépôts, succursales, chantiers, …

Le transport rémunéré de personnes et/ou de marchandises n’est pas couvert par nos contrat. La location entre particuliers est également exclue de nos conditions de souscription.

Vous travaillez sur*

Un seul site

Sur plusieurs sites

Ville et code postal de votre lieu de travail*

Ville Code Postal

Lieu de travail dans un pays frontalier*

oui

non

Distance parcourue par année*

moins de 5000 km

de 5000 à 10 000 km

plus de 10 000 km

5. Parking

Lieu de stationnement*

Dans la rue

autre

Adresse lieu de stationnement*

Ville Code postal

Le véhicule est garé dans un parking*

Collectif

Individuel

Type de parking*

Clos non couvert

Clos et couvert

Couvert non clos

6. Foyer

Nombre de personnes à charge au foyer*

Nombre de personnes au foyer titulaires du permis de conduire*

Dans la catégorie du véhicule à assurer.

Nombre de personnes au foyer avec moins de 3 ans de permis de conduire et non assurées en tant que conducteur principal*

Dans la catégorie du véhicule à assurer.

Nombre de véhicules 4 roues au foyer (ne pas comptabiliser les véhicules assurés en collection)*

Il s’agit des véhicules 4 roues : – au foyer que vous en soyez ou non le conducteur principal – utilisés à titre tant privé que professionnel, dont les véhicules de fonction. Ne seront pas intégrés dans le nombre de véhicules les camping-cars, les véhicules de collection, les véhicules de société et les voiturettes avec ou sans permis.

Souhaitez-vous désigner votre conjoint comme conducteur occasionnel ?*

Oui

Non

Date d'obtention du permis de votre conjoint

Catégories de permis détenus*

Votre conjoint est-il actuellement assuré en tant que conducteur principal ?

Oui

Non

Bonus-malus actuel de votre conjoint :*

Nombre de mois d'assurances de votre conjoint dans les 24 derniers mois :*